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LA BOUTIQUE DEL DENTE Srl - Dir. Sanitario Dott. Paolo Ceschini
Medico-Chirurgo - Specialista in Odontostomatologia - Diplomato in Medicina Estetica (SIME-FIF)

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parodontologia
La parodontologia è quella branca dell’odontoiatria che si occupa della diagnosi e del trattamento delle malattie parodontali, le patologie che affliggono il parodonto (l'organo di sostegno dei denti naturali, costituito da osso alveolare, cemento radicolare, legamento parodontale e gengiva).
La malattia parodontale non curata determina inestetismi gengivali e, per effetto del riassorbimento dell'osso di sostegno, esposizioni visibili delle radici dentarie. In seguito, compare la mobilità dei denti colpiti dalla malattia e, infine, la loro caduta e perdita per mancanza del supporto osseo riassorbitosi.
Le cause delle malattie parodontali, o parodontopatie (colloquialmente, ma impropriamente sintetizzate dal termine “piorrea”) sono, in estrema sintesi, batteriche, traumatiche, metaboliche. La maggior parte delle parodontopatie riconoscono come causa scatenante o aggravante la presenza di placca batterica e/o tartaro sulla superficie dei denti.
La malattia parodontale può essere distinta riassuntivamente in:
- malattia parodontale superficiale (gengivite);
- malattia parodontale profonda (parodontite).

Le malattie che colpiscono i tessuti peri-implantari, invece, si distinguono in mucosite e perimplantite.
In base alla profondità di sondaggio (vedi figura sotto), la malattia parodontale si distingue, volendo semplificare, in lieve, moderata, grave.






Le gengiviti interessano la gengiva marginale e sono caratterizzate da arrossamento del margine gengivale, edema, sanguinamento al sondaggio e, talvolta, aumenti di volume gengivale. Sono completamente reversibili, ma possono precedere una parodontite.

Le parodontiti sono un gruppo di patologie caratterizzate dalla distruzione dell'apparato di supporto dei denti. Clinicamente si manifestano con perdita di attacco e di osso, formazione di tasche e talvolta formazione di recessioni. Il segno caratteristico della parodontite è rappresentato dalla perdita di attacco. La distruzione dei tessuti di sostegno dei denti causata da una parodontite è spesso irreversibile.



Le parodontiti sono classificate in:
o parodontiti ad insorgenza precoce, che si sviluppano in giovane età;
o parodontite dell'adulto, che si sviluppa dopo i 35 anni di età.


E più in particolare la classificazione delle parodontopatie prevede:


Gengivite:

Gengivite acuta
Gengivite cronica
Gengivite ulcero-necrotica acuta
Gengivite desquamativa
Gengivite da farmaci
Gengivopatie ipertrofico iper-plastiche


Parodontite:

Parodontite prepuberale
Parodontite giovanile
Parodondite rapidamente progressiva
Parodontite cronica dell'adulto
Parodontite ulcero-necrotica acuta
Parodontite refrattaria
Parodontite in corso di malattie sistemiche

La mucosite peri-implantare, invece, è un'infiammazione reversibile a carico dei tessuti marginali peri-implantari, che causa una perdita progressiva di tessuto osseo di supporto.



I valori di prevalenza delle malattie parodontali
nella popolazione italiana sono molto alti (circa 60%). La prevalenza di forme gravi o avanzate è elevata (10- 14%) e aumenta drasticamente nelle fasce di età a partire da 35-44 anni.

È possibile effettuare una efficace ed efficiente prevenzione primaria e la terapia è efficace ed efficiente in una grande percentuale dei casi. Studi clinici dimostrano che la maggioranza dei pazienti affetti da parodontiti mantengono i loro denti per tutta la vita se sottoposti ad adeguata terapia. Tuttavia, in alcuni pazienti la terapia non efficace. In queste situazioni la progressione della malattia può solo essere rallentata.



Attualmente esistono tecniche molto raffinate, chirurgiche e non chirurgiche, in grado di curare tali malattie e di ripristinare sia i tessuti lesionati o mancanti (osso, legamento parodontale e gengiva), sia, entro certi limiti, l'estetica gengivale.

Ora tutte le terapie possono essere eseguite senza alcun timore e senza alcun fastidio, grazie all’ausilio della SEDAZIONE COSCIENTE, tecnica che prevede la respirazione della cosiddetta “aria dolce” tramite una mascherina nasale profumata e confortevole.



Le malattie parodontali e peri-implantari sono strettamente legate agli stili di vita, sono provocate da alcune specie batteriche e sono influenzate nel loro decorso e gravità da numerosi fattori locali e sistemici.


Albero decisionale

L'albero decisionale inizia con la diagnosi necessaria per distinguere tre situazioni cliniche: stato di salute, gengiviti, parodontiti.
Nel caso di salute parodontale si suggerisce l'opportunità di attuare un programma di prevenzione primaria mirato alla conservazione dello stato di salute. Nel caso di gengiviti dovrà essere attuata la terapia causale. Nel caso di prodontiti, alla terapia dovrà essere associata la terapia meccanica non chirurgica (levigatura radicolare).
Al termine delle procedure sopra descritte si procederà alla rivalutazione del paziente per valutare il raggiungimento del successo terapeutico atteso. Criteri di successo sono:
1. riduzione della quantità di placca batterica, fino al limite teorico di zero. Non può comunque essere accettata una quantità di placca batterica residua (numero di superfici coperte da placca
batteria rispetto alle superfici totali dei denti) superiore al 30%;
2. riduzione del sanguinamento al sondaggio, fino al limite teorico di zero. Non può comunque essere accettato un sanguinamento residuo (numero di siti sanguinanti al sondaggio rispetto al numero totale dei siti) superiore al 30%;
3. riduzione della profondità di sondaggio. La profondità di sondaggio residua non deve essere superiore ai 4 mm. La riduzione della profondità di sondaggio, in seguito a tempia non chirurgica, dipende, in gran parte, dalla profondità iniziale delle tasche. Il mancato raggiungimento dei primi 2 obiettivi indica l'opportunità di ripetere, per intero o in parte, la fase terapeutica causale e/o meccanica non chirurgica.
L'opportunità di effettuare la terapia chirurgica può essere valutata considerando numerosi parametri clinici, tra i quali:
1. presenza di tasche con profondità di sondaggio uguale o maggiore di 5 mm;
2. presenza di coinvolgimento delle forcazioni;
3. necessità di ricostruire e/o rigenerare il supporto parodontale;
4. necessità di modificare la posizione e/o il volume della gengiva;
5. necessità di sostituire, mediante impianti, elementi dentali persi.
Il paziente che non necessita di terapia chirurgica sarà inserito in un programma di terapia di supporto parodontale.

La scelta della tecnica chirurgica si baserà, a discrezione del clinico, sulla valutazione delle indicazioni e dei risultati attesi delle diverse procedure.

Conclusa la terapia chirurgica si renderà necessaria una ulteriore valutazione del paziente per accertare il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Quando gli obiettivi prefissati saranno stati raggiunti il paziente verrà inserito in un programma di supporto parodontale. Il paziente in terapia di supporto parodontale dovrà essere periodicamente rivalutato per accertare la stabilità dei risultati raggiunti con la terapia. L'evidenza di segni clinici di recidiva di malattie parodontali (mancanza di stabilità) suggerisce la necessità di approfondimenti diagnostici ed eventuale ulteriore terapia.
Nelle diverse fasi terapeutiche si può rendere opportuno l'impiego di farmaci, somministrati per via sistemica o locale, a supporto o integrazione della terapia meccanica.


Diagnosi delle malattie parodontali

La diagnosi delle malattie parodontali deve essere effettuata da tutti i dentisti, su tutti i pazienti, su tutti i denti, applicando le appropriate metodiche cliniche. La diagnosi parodontale deve essere fatta interpretando ed elaborando i dati derivanti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo; se indicato, integrati da esami radiografici e da esami di laboratorio.


Anamnesi medica e dento-parodontale

Alcuni fattori possono influenzare l'insorgenza e la progressione delle malattie parodontali. I fattori di maggior interesse sono:
o fumo;
o alcuni farmaci che influenzano gli aumenti di volume gengivale (nifedipina, difenilidantoina, ciclosporina);
o diabete e alcune malattie sistemiche rare (tra cui: S. di Ehlers, S. di Papillon-Lefevre).


Esame obiettivo

L'ispezione valuta:
o topografia, colore e forma della gengiva, delle mucose e delle strutture annesse;
o presenza di placca batteria;
o presenza di fattori ritentivi di placca (tartaro, carie, restauri debordanti, malposizioni ed affollamenti dentari);
o migrazioni dentarie.


Mobilità dentale

La mobilità dentale può aumentare a seguito di malattia parodontale associata a placca. Deve essere posta diagnosi differenziale con altre cause di ipermobilità, come il trauma occlusale, la riduzione dell'osso di supporto, il trattamento ortodontico in atto.


Sondaggio parodontale

Il sondaggio é la manovra diagnostica fondamentale per valutare lo stato di salute o di malattia dei tessuti parodontali. Viene effettuato mediante una sonda parodontale, applicando una forza di circa 30 grammi, lungo tutta la circonferenza di ogni elemento dentale fra dente e gengiva. Il sondaggio permette di rilevare:
o la profondità di solchi gengivali e/o tasche parodontali;
o il livello di attacco clinico;
o il coinvolgimento delle forcazioni;
o il sanguinamento;
o la presenza di tartaro subgengivale e/o di restauri incongrui.



Terapia causale

La terapia causale comprende:
o informazione, istruzione e motivazione del paziente ad una corretta igiene orale quotidiana domiciliare.
o L'informazione del paziente deve comprendere una serie di indicazioni adeguate sulla storia clinica della malattia parodontale, partendo dall'osservazione della bocca e spiegando i metodi diagnostici ed i protocolli terapeutici utilizzati dall'odontoiatra.
o L'igienista deve cercare di fornire a ciascun paziente un modello comportamentale riguardante l'igiene orale personale adeguato alle sue necessità. Le istruzioni di igiene orale devono riguardare le metodiche appropriate di rimozione meccanica della placca batterica del cavo orale utilizzo di spazzolino strumenti per la pulizia delle superfici approssimali. Il controllo meccanico della placca sopragengivale può essere affiancancato da un controllo chimico, tenendo però in considerazione il fatto che, a lungo termine, gli agenti chimici antiplacca mostrano una riduzione dei benefici e la comparsa di effetti indesiderati. La clorexidina è l'agente antiplacca più efficace e trova indicazione quando il paziente non è in grado di eseguire correttamente le manovre di igiene orale meccaniche.
o Controllo dei fattori che influenzano la progressione della malattia, quali, per esempio, il fumo e il diabete. L'informazione del paziente deve interessare alcuni aspetti comportamentali, in modo da influire su fattori di rischio potenzialmente modificabili, quali il fumo e patologie istemiche (diabete mellito).
o Rimozione della placca batterica e del tartaro sopragengivale e sottogengivaie con metodiche di detartrasi e di levigatura delle radici, possibilmente con l'ausilio del laser per la alta disinfezione delle tasche parodontali che si può ottenere con questo strumento. La rimozione del tartaro può essere eseguita con uguale efficacia con strumenti sonici, ultrasonici e manuali.
o Eliminazione di fattori ritentivi di placca sopragengivaii e sottogengivali, quali otturazioni e margini protesici debordanti carie, tartaro, cemento radicolare contaminato, per favorire le manovre di igiene orde e per ristabilire un'anatomia dento-gengivale favorevole al controllo di placca.
o Lucidatura e rifinitura delle superfici dentali.
I risultati attesi della terapia causale includono:
- miglioramento del livello di collaborazione e partecipazione del paziente;
- riduzione significativa e stabile della quantità di placca batteria e tartaro depositati sulle superfici dentali (ai di sotto del 30%);
- eliminazione o riduzione dei segni clinici di infiammazione marginale (quali rossore, edema e sanguinamento).


Terapia meccanica non chirurgica

La terapia meccanica non chirurgi (levigatura radicolare) deve costituire il trattamento di base delle parodontiti. Essa prevede la strumentazione meccanica, sopra e sottogengivale, delle superfici radicolari, allo scopo di renderle biologicamente compatibili con i tessuti parodondi mediante l'eliminazione dei depositi duri e molli.
Il trattamento meccanico può essere effettuato con l'utilizzazione di strumenti manuali, ad ultrasuoni e sonici. L'efficacia dei suddetti tipi di strumenti per quanto riguarda la rimozione dei depositi duri e molli si è dimostrata sovrapponibile.
I risultati attesi della levigatura radicolare includono:
o riduzione del sanguinamento al sondaggio (al di sotto del 30%),
o riduzione della profondità di sondaggio,
o guadagno del livello clinico di attacco per tasche > 3mm,
o recessione del tessuto marginale.
Effetti secondari:
o batteriemia transitoria,
o ipersensibilità dentale.
La maggior parte dei pazienti affetti da parodontite può essere trattata con successo con terapia non chirurgica se associata ad una efficace terapia di supporto.


Terapia antimicrobica
Terapia antimicrobica sistemica

L'obiettivo della terapia sistemica è concorrere alla massima riduzione dei microrganismi patogeni parodontali, nelle seguenti situazioni
cliniche:
a) ascessi parodontali,
b) parodontiti ad insorgenza precoce,
C) parodontiti refrattarie ai trattamento meccanico, meccanico,
d) gengivite necrotizzante,
e) parodontite necrotizzante.
Con l'eccezione delle infaioni acute, gli antibiotici non devono essere somministrati senza una precedente terapia meccanica e in assenza
di un controllo ottimale della placca da parte del paziente.
Vari sono i regimi terapeutici, o in associazione, proposti in letteratura nelle diverse situazioni cliniche:
o Tetracicline;
o Metronidazolo;
o Ciprofloxacina;
o Amoxicillina + acido clavunico;
o Clindamicina;
o Metronidazolo + Amoxicillina: risulta essere l'associazione farmacologica clinicamente più efficace nelle parodontiti ad insorgenza precoce.
o Metronidazolo + Ciprofloxacina: la ciprofloxacina può sostituire I'Amoxicillina in caso di allergia alle b-lattamine.
La continua emergenza di specie batteriche antibiotico-resistenti rende necessaria una limitazione all'uso degli antibiotici in terapia parodontale.


Terapia antimicrobica topica

La terapia antimiuobica topica ha lo scopo di ridurre la microflora patogena in siti localizzati che non rispondono alla terapia meccanica.
Si esegue mediante l'uso di sostanze antimicrobiche applicate localmente quaii:
o Fibre di tetraciclina HCl;
o Gel di metronidazolo;
o Polimero di doxiciclina HCI;
o Minociclina HCI (pomata);
o Chips di clorexidina.


Risultati attesi

Riduzione della profondità di sondaggio e del sanguinamento al sondaggio a medio termine. I presidi antibatterici di rilascio topico possono essere considerati ausili e non sostituti della terapia meccanica convenzionale.


Terapia chirurgica
- Terapia chirurgica per l'eliminazione e/o la riduzione delle tasche

Il trattamento chirurgico deve essere considerato come un mezzo aggiuntivo alla terapia causale e alla terapia meccanica non chirurgica. Le diverse tecniche chirurgiche devono essere valutate primariamente in base alla loro capacità di ridurre tasche profonde e correggere altre situazioni che favoriscono l'accumulo di placca batteria, quali alterazioni dell'architettura gengivale ed ossea o coinvolgimento delle forcazioni. Tasche con profondità al sondaggio maggiori di 5mm hanno un rischio di recidiva 12 volte maggiore rispetto a tasche minori o uguali a 4mm.
Denti pluriradicolati con lesioni delle formazioni hanno maggior rischio di essere persi rispetto a denti senza coinvolgimento delle forcazioni.
Obiettivo primario della terapia chirurgica quello di facilitare l'igiene orale domiciliare instaurando una morfologia gengivale, ossea e
dentale conforme al raggiungimento di questo obiettivo.
Diverse procedure chirurgiche, variamente combinate, consentono di modificare l'anatomia gengivale/ossea/dentale.
La terapia chirurgica può essere utilizzata per ripristinare la dimensione biologica e ottimizzare l'esecuzione di restauri conservativi e protesici.


Risultati attesi dalla terapia chirurgica

o riduzione del sanguinamento al sondaggio;
o riduzione della profondità di sondaggio;
o modificazioni del livello clinico di attacco;
o recessione del tessuto marginale.


Indicazioni/controindicazioni alla terapia chirurgica

- Indicazioni
o Facilitare l'accesso per ottenere una migliore rimozione del tartaro subgengivale e modificare l'ambiente microbiologico subgengivale.
o Trattamento di siti con sondaggi maggiori di 4mm.
o Ripristino della dimensione biologica.
o Trattamento delle lesioni di forcazioni di II, III classe.

- Controindicazioni
o Scarso controllo di placca e inadeguata collaborazione del paziente.
o Presenza di tasche poco profonde(inferiori a 4mm).
o Condizioni di salute generale non adeguate.


- Terapia chirurgica rigenerativa

Scopo della chirurgia rigenerativa è ottenere un guadagno di tessuto di supporto attorno ad elementi dentari gravemente compromessi
dalla malattia parodontale. Questo obiettivo può essere raggiunto solo se la terapia causale e la levigatura radicolare sono state effettuate con successo. La procedura più affidabile ed efficace la rigenerazione
tissutale guidata mediante l'applicazione di una barriera fisica per l'esclusione delle cellule dell'epitelio e del connettivo gengivale durante la fase di guarigione della ferita chirurgica. Sono attualmente utilizzabili membrane riassorbibili e non riassorbibili. È possibile ottenere guadagno di tessuto di supporto anche mediante l'utilizzo di innesti di osso autologo o di banca (la letteratura sull'argomento è basata su studi effettuati negli Stati Uniti, da dove non è attualmente consentita l'importazione).
Le procedure chirurgiche rigenerative possono essere applicate con risultati clinici prevedibili nei difetti ossei angolari.
I risultati attesi della terapia rigenerativa includono:
o riduzione della profondità di sondaggio;
o guadagno del livello clinico di attacco;
o recessioni del tessuto marginale.


- Chirurgia muco-gengivale

La chirurgia muco-gengivale comprende l'insieme delle procedure atte alla correzione di difetti di morfologia, posizione e/o quantità dei tessuti molli parodontali. Questi difetti possono essere trattati con interventi a lembo o con innesti tissutali. Le indicazioni principali sono la copertura delle superfici radicolari esposte e l'aumento di volume e di quantità del tessuto gengivale per esigenze estetiche, protesiche od ortodontiche; I risultati attesi della terapia mucogengivale includono:
o guadagno del livello clinico di attacco;
o eliminazione o riduzione delle recessioni del tessuto marginale;
o incremento di tessuto cheratinizzato.



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